石家庄市社会劳动保险事业管理局 企业工伤职工就医管理须知

发布时间:2012年02月10日
 

本地工伤后就医:参加工伤保险的用人单位发生工伤事故后,工伤职工应当到签署了服务协议的辖区医疗机构进行就医、治疗。病情危急时可送往就近医疗机构进行抢救,待病情稳定后,转往协议医疗机构治疗。单位必须在事故发生24小时之内向所属劳动保障行政部门工伤认定机关和辖区社保局工伤保险经办机构报告。

统筹地区以外工伤后就医:在石家庄市以外发生工伤的职工,可在事故发生地择优选择当地社保经办机构选定的协议医疗机构治疗,用人单位应自伤害之日起7日内向辖区工伤保险经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况,待伤情稳定后转回石家庄市的协议医疗机构。

转诊转院、异地治疗:需要转诊、转院的,县级医疗机构应逐级转往市级、省级协议医疗机构。需转往统筹地区以外医疗机构的,应由省级(三甲)医院提出意见。转诊转院应由接诊协议医院在《石家庄市工伤职工转诊转院申请表》上填写意见,经参保单位报辖区、市社保局工伤保险经办机构审批。经市社保局批准后,方可转诊转院或异地治疗。

继续治疗、特殊检查就医:工伤职工停工留薪期满因伤需要继续治疗、产生药物依赖或需特殊检查、特殊治疗的,应由用人单位持协议医院在《石家庄市工伤职工继续治疗申请表》填写的意见,向辖区、市社保局工伤保险经办机构提出申请。经市社保局核准后,列入工伤保险医疗服务管理范围。

规范临床、就医治疗措施:在治疗中,各医院应严格按照卫生部门相关规定,合理用药,采取规范治疗措施。原则上能选用常用药、国产药和国产内置材料的,不直接使用特种药、进口药和进口内置材料。工伤职工应按照受伤情况进行治疗,不得过度检查、过度用药和过度使用医疗器械。

超范围治疗须征得当事人同意:医院需要为工伤职工提供超出工伤保险支付范围及标准的自费医疗项目,必须事先征求用人单位和工伤职工的意见,用人单位和工伤职工同意的,履行签字手续,其费用按自费处理。凡未履行签字手续的,其超范围用药及治疗的费用由医院负责支付。凡自费医疗项目费用,工伤职工出院时另行结算,不得列入工伤职工医疗费用结算单。

不得在非协议医疗机构就医:对于工伤职工在非工伤保险协议医疗机构就医及治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、未经工伤保险经办机构批准擅自超目录范围标准用药(器具)发生的费用、自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用,工伤保险基金不予支付。

医疗事故处理:工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用,工伤保险基金不予支付。

医疗费用结算:工伤保险参保职工因工伤事故或职业病诊疗或住院,凡符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准的医疗费用,在治疗相对终结后结算,个别工伤职工治疗数额较大的可及时结算。结算时,医院应为工伤职工出具门诊、住院病历(病案首页、入院出院记录、手术记录、医嘱)、费用汇总和费用明细清单等资料,审核人签字,并加盖医院公章。

医疗费用报销:参保单位携医院出具的资料及各种费用收据(发票),填写《石家庄市工伤职工医疗费和住院补助报销申请表》,报辖区工伤保险经办机构报销。

1. 门诊票据要与门诊记录一一对应;住院要有住院全套病例(包括病案首页、手术记录、医嘱、住院小结、出院记录、费用汇总明细);

2.门诊用药、出院带药不能超过15日药量; 住院期间一般不得发生门诊费用; 零售药店购药发生的药费,基金不予报销。

3.应标明贵药品所在《药品目录》编号。康复费用只能发生在康复协议机构才能报销。

4.报销工伤保险待遇支付各种费用收据(发票)时要有两人以上签字。工伤职工和企业经办人员应在收据(发票)的右上角分别签署本人姓名和时间,工亡人员的费用收据(发票)应由其家属签署。

5.对于一次性申报医疗费用超过2万元(含2万元)的,市社保局要组织医院相关科室专家会审申报材料。

协议医院管理:工伤保险经办机构要及时向辖区协议医院宣传《社会保险法》、《工伤保险条例》和有关政策法规。加强与辖区医院协调配合,严格依照协议书做好对辖区协议医疗机构的检查督导工作。严格工伤职工住院管理和待遇支付管理,及时解决存在问题,切实维护好工伤职工利益,确保工伤基金安全运行。对于一次性申报医疗费用在10万元以上的(含10万元),经办机构应派专人去医院调查,并在申报待遇时附调查报告,调查报告应载明调查时间、调查人、费用合理与否、存在问题及建议。

 

备注1.查询相关政策、经办规定和有关表格下载,请登陆市社会保险局网站;也可拨打咨询电话:12333

       2.市局工伤事故快报传真电话88625893

3.石家庄市企业工伤待遇支付业务用表公共邮箱为sjzqygs2010@163.com(

  qygs2010)

                      二○一二年一月十二日